Las disfunciones del suelo pélvico II. Prolapsos, disfunciones sexuales y del vaciado vesical y dolor pélvico crónico.

Hoy voy a continuar con la segunda parte de las disfunciones del suelo pélvico.

• Prolapsos:

Un prolapso es la caída de los órganos a través del conducto vaginal. Su etiología puede ser por factores genéticos (como alteraciones del colágeno) y traumáticos (como lesiones secundarias del sistema de sostén musculofascial de las vísceras pélvicas.

Cistouretrocele: cuando descienden la vejiga y la uretra por la pared anterior o la lateral, existiendo un defecto de las estructuras paravaginales.En la mayoría de los casos no se trata del descenso de un solo órgano, sino que suele producirse un prolapso mixto con predominio de uno u otro compratimento:

• Prolapso uterino o histerocele: cuando desciende el cuello uterino.
• Rectocele o proctocele: cuando desciende el recto a través de la pared posterior de la vagina.
• Enterocele (elitrocele o douglascele): cuando se prolapsan las asas intestinales a través del fondo de saco de Douglass.

Actualemente, para simplicar y hacer referencia que la pared vaginal ha descendido hablaremos de prolapso en la pared anterior o prolapso en la pared posterior.
El grado de descenso del prolapso se realizará en función de su locaclización de reposo y tras la maniobra de Valsalva:

• Grado 0: ausencia de prolapso
• Grado 1 (leve): ligero descenso del órgano, que permanece en el interior de la vagina.
• Grado 2 (moderado): el órgano desciende hasta el plano vulvar.
• Grado 3 (grave): el órgano sobrepasa el plano vulvar y sobresale por el exterior de la vagina durante la maniobra Valsalva.
• Grado 4 (muy grave): el órgano se encuentra exteriorizado incluso en reposo.

Es muy importante conocer la sintomatología que puede asociarse a un prolapso genital para poder llegar a una valoración funcional lo más exacta posible.

Prolapso rectal

El motivo de la consulta podrá ser muy variable: sensación de pérdida de órgano genital, pesadez o bulto en la zona genital y pélvica, tumefacción vulvar,… Solo con esta información no podremos concretar la disfunción del suelo pélvico, así que será necesaria una exploración física minuciosa y tener en cuenta los síntomas asociados que pueden aparecer durante la anamnesis:

SINTOMAS URINARIOS: incontinencia urinaria, polaquiuria, urgencia miccional, incontinencia urinaria de urgéncia, flujo de orina disminuido y prolongadom sensación de vaciado incompleto, infecciones urinarias de repetición, dificultad al inicio o final de la micción, con necesidad de cambios posturales o de Valsalva.
SÍNTOMAS INTESTINALES: estreñimiento terminal con necesidad de prensa abdominal excesiva o ayuda manual mediante digitación v aginal y reeducción del prolapso rectal, incontinencia de gases o heces, urgencia defecatoria y tenesmo rectal.
SÍNTOMAS SEXUALES: dispareunia, incontinencia urinaria durante las relaciones sexuales, temor al coito, …
OTROS SÍNTOMAS: dolor lumbar que mejora con el decúbito, dolor púbico o suprapúbico, sensación de bulto genital al caminar, dolor perineal,…

• Disfunciones del vaciado vesical:

Dentro de las disfunciones del vaciado vesical podemos encontrar de dos tipos: el síndrome de micción no coordinada y la insuficiencia contráctil del detrusor.

El síndrome de micción no coordinada o síndrome de Hinman se caracteriza por la falta de coordinación entre la actividad del detrusor y el complejo formado por el suelo pélvico y el esfínter uretral estriado durante la micción. Durante la fase de vaciado aparece una contracción simultanea de ambos en lugar de una contracción del detrusor y una relajación del complejo muscular indicado. Este síndrome se da sobretodo en niños en ausencia de anomalías neurológicas y de obstrucción del tracto urinario inferior. También puede darse en adultos.
Para su diagnótico tendremos en cuenta los siguientes factores:edad menor i igual a 5 años, presencia de síntomas miccionales, exclusión de disfunción neurógena vesicouretral, exclusión de obstrucción del tracto urinario inferior por factores que no sean estrictamente funcionales, incremento de la actividad electromiográfica del suelo pélvico durante la micción.
En niños suele estar a sociada a síntomas de enuresis o síndrome enurético, que supone además síntomas diurnos como urgencia miccional, urgencia-incontinéncia e infecciones de repetición.
El tratamiento indicado en estos casos es la reeducación esfinteriana que podrá ser dirigida por el fisioterapueuta, la cual consistirá en enseñar al paciente a percibir y controlar un proceso fisiológico que no es capaz de controlar voluntariamente. Utilizaremos para ello la técnica biofeedback electromiográfico o técnicas manuales. En ocasiones donde además se observa inestabilidad vesical es necesario complementar la reeducación con tratamiento farmacológico de anticolinérgicos, los resultados suelen ser excelentes con tasas de curación entre el 40-80% de curación.

Fase de vaciado de la vejiga

En cuanto a la insuficiencia contráctil del detrusor las causas son múltiples: envejecimiento, procesos inflamatorios de la pared vesical, fármacos, trastornos psicológicos o etiologia desconocida.
En todo caso, los tratamientos deberán asegurar un correcto vaciado vesical que evite la afectación del tracto urinario superior y complicaciones asociadas.
Los fármacos no son muy eficaces y el tratamiento preventivo será el cateterismo vesical intermitente. Además está indicado el uso de técnicas de electroestimulación intravesical y electroestimulación del nervio tibial posterior. En caso de no lograr resultados positivos con estas terapias la neuromodulación sacra es una opción que se ha empleado con éxito.

• Dolor pélvico crónico:

Este término engloba un amplio abanico de cuadros clínicos tanto en el hombre como en la mujer. En función de si el componente psicosomático es más o menos acusado, distinguiremos entre síndrome del dolor pélvico crónico y dolor pélvico crónico.
La variedad de los síntomas que pueden aparecer es muy elevada y su localización se distribuye entre el diafragma torácico y las rodillas, y sus relaciones a distancia.
De forma general lo definimos como un dolor de duración supoerior a 6 meses que incluye dolores cíclicos, recurrentes vulvodínia, dismenorrea y dispaurenia.

Dolor pélvico

Los tratamientos son múltiples en función de cada caso en concreto y en muchos de ellos los tratamientos físicos con técnicas de fisioterapia han demostrado que resuelven o mejoran la calidad de vida de muchos de estos pacientes. Para cada tratamiento en concreto necesitaremos un estudio pormenorizado para cada tipo de patología.

• Disfunciones sexuales

Las disfuncioens sexuales suelen tener un origen o unas características multifactoriales, por lo que será imprescindible abordarlos desde distintos puntos de vista.

El abordaje de estas disfunciones supone intervenir en la esfera más íntima de la persona, por lo que la comunicación, la confianza y el respeto entre el paciente y el terapeuta deben ser especialmente cuidados, (el lenguaje, los gestos, el tono, …) y deberán tenerse especialemente en cuenta a la hora de dar información. Será necesario dar seguridad y confianza desde el primer momento.

Los diferentes tipos de disfunciones sexuales femeninas son:

• Disfunción orgásmica primaria: mujeres que nunca han llegado a percibir las sensaciones fisiológicas de un orgasmo. Será imprescindible el tratamiento psicológico y la valoración por parte del médico especialista de cualquier patología estructural u organica. La fisioterapia ayudará al tratamiento psicológico intentando reactivar y mejorar el control de la sensibilidad de todas las estructuras que participan en el acto sexual como la movilidad pélvica, músculos del suelo pélvico, la respiración, … Las técnicas más utilizadas son el masaje californiano o psicosensorial, ejercicios respiratorios, masaje vaginal, ejercicios de suelo pélvico mediante biofeedback y electroestimulación.

Disfunción orgásmica secundaria

• Disfunción orgásmica secundaria: mujeres que han perdido las sensaciones de un orgasmo por diferentes motivos, como la paridad, puerperio, cirugía vaginal, … El tratamiento psicológico puede ser necesario, y siempre será imprescindible la valoración médica previa. El tratamiento fisioterápico se basará en : fase de información (zonas de estimulación, posturas, fisiología de las fases de excitación), fase de trabajo muscular del suelo pélvico mediante electroestimulación y biofeedback para mejorar el control, la sensibilidad y el tono muscular de los músculos, y fase trabajo postural global (ejercicios respiratorios, pélvicos, de espalda,…).

• Vaginismo: fóbia a la penetración o más en concreto al pene, se produce una contracción refleja de la musculatura vaginal y/o del suelo pélvico. Podremo diferenciar el pseudovaginismo si hay penetración con dolor o el vaginismo si la penetración es imposible.

Vaginismo

La fisioterapia podrá complementar en trabajo del psicologo en el ámbito emocional con el masaje psicosensorial, y en lo físico acostumbrando y desesibilizando a la mujer frente al estimulo mecánico de distensión vaginal, que en muchos casos es la causa del temor a la penetración. El tratamiento se hace de forma lenta y progresiva mediante fases de información, autopalpación genital y vaginal progresiva, ejercicios de biofeedback negativo del suelo pélvico, posturas facilitadoras del coito, dilatadores vaginales, …

• Dispareunia: su origen suele ser cicatrices dolorosas por episiotomia o cirugía vaginal. El tratamiento de fisioterapia cuenta con excelentes resultados a través de masaje desfibrosante, estiramientos, crioterapia, ultrasonidos y electroterápia. La congestión de la pelvis menor también provoca esta sintomatología. El origen podrá ser orgánico o una mala posición uterina que se podrá tratar con técnicas manuales viscerales. Las técnicas de respiración abdominal y la electroterapia interferencial cuadripolar en la región lumbosacra refieren buenos resultados.

Aquí están todas las disfunciones del suelo pélvico, en otro post os explicaré la evaluación y técnicas de tratamiento del suelo pélvico.